Kafa Tabanı Cerrahisine Özet bir bakış

Otolarengolog, baş-boyun cerrahı kafa tabanını tutan lezyonların teşhis ve tedavi tekniğine aşina olmalıdır. Nörootologlar, nörocerrahlar ve baş-boyun cerrahları arasındaki diyalog sonucu bilgiler hızlı bir gelişme göstermiştir. 25 yıl öncesine kadar inoperabl kabul edilen patolojik tabloları tedavi etmek mümkün olmaktadır. (1)

KAFA TABANININ CERRAHİ ANATOMİSİ:
Kafa tabanının ayrıntılı topografisi:
Kafa tabanının inferior görünümü önde üst kesici diş ile arkada occipital kemiğin superior nuchal çizgisi ile, lateralde üst dişlerde kalarak zygometik ark, onun posterior kökü ve mastoid procestir.
Bölge posterior, santral ve anterior diye ayrılabilir. Posterior bölüm, foramen magnumun anterior kenarı boyunca çizilen transvers bir çizgi ile santral bölgeden ayrılır. Santral ve anterior bölgeler arasındaki sınır kesişim yeri sert damağın posterior sınırıdır.
Posterior kafa tabanı; occipital (müsküler) alanı kapsar.
Santral kafa tabanı; alttaki kompartmanlara uyan farklı kemik bölümlere ayrılabilir. Bu da farengeal, tubal, nörovasküler, odituvar ve artiküler bölgeler ile infratemporal fossayı içerir.
Anterior kafa tabanı; arkadaki bölümden daha alçak seviye üzerinde, sert damak ve alveoler arklar tarafından oluşturulur. (2)

KAFA TABANI TüMÕRLERİNE YAKLAŞIM
Belki, hiçbir bölgenin tümörleri kafa tabanı tümörleri kadar tartışmalı değildir. Bu bölge tümörüyle karşılaşan cerrah iki problemle uğraşır. İlki, kötü prognozlu bir hastada büyük deformite bırakan rezeksiyonların kabul edilebilirliği, ikincisi, radyoterapiden sonraki, daha küçük girişimin birçok durumda deforme edici olmadığı, fakat lokal iyileştirmenin beklenenden daha az olacağıdır. Tedavi planı, sıklıkla bu iki alternatifin karışımıdır. (3)

SEREBELLOPONTIN AÇI VE KAFA TABANINA YAKLAŞIM
I- TRANSLABİRENTİN YAKLAŞIM
İlk defa 1904'te Panse tarafından yapılmasına rağmen William House'a kadar standart bir yaklaşım haline gelmedi. Küçük (1.5 cm) ve orta (1.5 ile 3.0 cm.) boyutlu köşe tümörleri için kullanılır.
Avantajlar:
1- IAC'ye direkt yaklaşım
2. VII. sinirin azamî korunması,
Küçük tümörlerde % 98
Orta büyüklüklerde % 90
Büyüklerde % 58
3. Minimal serebellar retraksiyon gerekir.
Dezavatajları:
1- Tam işitme kaybı
2- Büyük lezyonlara sınırlı yaklaşım

II- ORTA FOSSA YAKLAŞIMI
Bu yaklaşım işitmenin korunması düşünülen küçük kanal içi tümörler için kullanılır. Diğer uygulama alanları fasiyal sinir dekompresyonu, vestibuler sinir kesisi, total temporal kemik rezeksiyonu ve petroz apekse yaklaşım.
Avantajları:
1- IAC açılıncaya kadar yaklaşım çoğunlukla ekstraduraldır.
2- VII. sinirin korunması
3- Tümörün çıkartıldığı vakaların % 50'sinde işitmenin korunduğu rapor edilmiştir.
Dezavantajları:
1- Küçük intrakanalikuler veya 1 cm'den daha küçük serebellopontin açı tümörlerine sınırlıdır.
2. Serebellopontin açıdaki kanamayı kontrol etmek zordur.

III- RETROLABİRENTİN YAKLAŞIM
Vestibuler sinir kesisi, küçük serebollopontine açı tümörlerine yaklaşım ve mikrovasküler dekompresyon ile hemifasiyal spazmın tedavisinde kullanılır.
Avantajları:
VII. ve VIII. sinirin korunması
Dezavantajları:
Tümörün çıkartılması için sınırlı yaklaşım.

IV- SUBOKSİPİTAL TRANSMEATAL YAKLAŞIM
Bu nörocerrahi yaklaşım standartlaşmıştır. IAC'nin ortaya konuluşu çevreleyen kemiğin arka yapısı turlanarak olmaktadır.
Avantajları:
1- Geniş saha yaklaşım
2- İşitmenin korunması
Dezavantajları:
1- Hastanın dik pozisyonu hava embolisinden dolayı morbiditeyi arttırır.
2- Maksimal serebellar retraksiyon gerekir, sonuç olarak infarkt potansiyeli ve önemli ödem gelişir.
3- VII. sinir, tümörün büyük bir kısmı çıkartılıncaya kadar görülmeyebilir.
4- Falsiform kret'e dayanan tümörleri çıkarmak zordur. IAC'yi orta koymada zorluk ve vestibülün veya posterior kanalın açılması riski vardır. Bu yüzden subtotal rezeksiyonlar daha yaygındır.

PETROZ APEKS YAKLAŞIMLARI:
I. Orta kraniyal fossa
II. Suboksipital
III. Transsfenoid
IV. Transkoklear
V. Infratemporal fossa
Transkoklear Yaklaşım:
Bu yaklaşım; porus akustikusa medial, petroz apek ve beyin sapına anterior olarak kafa tabanına yaklamışı sağlar.
Infra Temporal Fossa Yaklaşım:
Kafa tabanına ulaşmak için birçok değişik cerrahi yöntem uygulanmıştır. Lateral yaklaşım bu sahada çalışan çoğu cerrahın son yıllarda tercih ettiği tarzdır. Bu yöntemde en büyük zorluk uzun fasiyal sinir trasesi boyunca sahanın ortaya konmasıdır. Fisch 1977'de sinirin anterior transpozisyon tekniğini gösterdi. Böylece internal karotis arter ve internal juguler veni koruyabilecek şekilde kafa tabanına lateral yaklaşım sağlanmıştır. Fisch, bu lateral yaklaşımın 3 varyantını tanımlamıştır. Bu yaklaşımlara infratemporal fossa yaklaşımı denmektedir.
3 yaklaşım ve modifikasyonları şunlardır:
Tip A: Temporal kemiğe yaklaşım; petroz apekse ulaşma kolaylığı da sağlar.
Tip B: Basioksipit ve klivus'a yaklaşım şansı vardır.
Tip C: Parasellar ve nazo farenkse yaklaşım sağlanır.

Netice:
Kafa tabanının kompleks ve düzensiz osteolojisi bu bölgede lokalize olan tümörleri ortaya koymadaki zorluğu gösterir. Preforme yollar ve vital nöral ve vasküler yapıların varlığı bu cerrahi uğraşının zorluğunu izah eder. İlgili disiplinlerce birlikte geliştirilen mikrocerrahi teknikler, şimdiye kadar rezeke edilemeyen patolojilerin iyileştirilmesini sağlamıştır. (4)

REFERANSLAR

(1) House, W.: Introduction, Part VI Skull Base. In: Otolaryngology- Head and Neck Surgery. The C. V. Mosoy Company. St. Louis. Toronto, 1986: 3367
(2) Bailey, C.M.: Surgical anatomy of the skull base. In: Scott-Brown's Otolarynology, fift edition Butterworth Co. Ltd. 1987: 364
(3) Pillsbury, H.C.: Skull Base Tumors. In: Operative Challenges in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Year Book Medical Publishers, Inc. 1990: 185
(4) Lee, K.J.: Neuratology and Skull Base Surgery. In: Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, fifth edition. Elsevier Science Publishing Co., Inc. 1991: 163-177.