Orta Kulak Kolesteatomu

Dr. Cengiz çelikyurt, KBB Uzm., özel Safa hastanesi, Bağcılar, İst.
Dr. Ahmet Hamdi Kepekçi, KBB Uzm., Meltem hastanesi, Güngören, İst.

Abstract: The incidence of chronic otitis media appears to depend on socioeconomic factors and is higher in people with lower socioeconomic status. Bağcılar with a population of 578.000 is a town on the outskirts of Istanbul. All patients lived in Bagcılar.
Almost all patients with cholesteatoma had fetid otorrhea and hearing loss. Habituation and the lack of correct information about cholesteatoma might be the factors in explaining why patients ignored symptoms and caused late recognition and treatment of cholesteatoma.
50 patients with cholesteatoma treated surgically were included in this study. Age ranged from 9 to 62 years (mean: 29.36 yrs). No patient had any health insurance. Mean monthly income was from onefold to twofold formal minimum monthly salary for 35 patients and more than twofold for 15 patients.
Mean hearing loss at frequencies from 500 Hz to 2000 Hz was 54.1 dB. Duration of otorrhea of 48 patients ranged from 1 month to 33 yrs. Two female patients with large attic cholesteatomas had no otorrhea in their histories. Although the total cost of any ear surgery and post-operative care at the first author's hospital ranged from 500 to 900 US$, 49 patients demanded only once ear operation to eliminate cholesteatoma because of poor economic conditions. Radical mastoidectomy, modified radical mastoidectomy and endaural atticotomy were performed on 21, 28 and one patients respectively. In this study, modified radical or radical mastoidectomy was the operation of choice for the uninsured and poor patients to avoid the potential risk of postoperative cholesteatomatous complications.
özet: Kolesteatomun insidansı, bir dereceye kadar sosyoekonomik etkenlere bağlı gözükmektedir ve düşük sosyoekonomik kesimlerde daha yüksektir. Bağcılar, İstanbul'un kenar ilçelerinden biridir, nufusu 578.000'dır. Bu semtte yaşayan ve orta kulak kolesteatomu tanısı konan hastalardan cerrahi tedavi uygulanan, yaş ortalaması 29.36 yıl olan 50 hasta değerlendirildi. 48 (%96) hastada kokulu kulak akıntısının süresi 1 ay-33 yıl arasında değişmektedir. Hastaların yıllarca süren kokulu akıntıya katlanmasını mali yetersizlik ve bilgisizlikten kaynaklanan duyarsızlık ve alışma ile açıklamak mümkündür. Hastaların hiçbiri sosyal güvenlik kapsamında değildir. Aylık ortalama gelir, 35 hastada asgari ücretin 1-2 katı arasında, 15 hastada ise asgari ücretin iki katından fazladır.
Hastaların 500 Hz-2000 Hz frekans aralığında ameliyat öncesi işitme kaybı ortalaması 54.1 dB'dir. Kolesteatom, 42 (%84) hastada retrotimpanumu tutmuş olup mastoid antruma varan veya aşan büyüklüktedir. 14 hasta (%28) KBB polikliniğine kolesteatomlu kulakla ilgisiz nedenlerle başvurmuş, olağan KBB muayenesi sırasında kolesteatom bulunmuştur. İki hasta (%4), kolesteatomun subperiostal abse komplikasyonu nedeniyle başvurmuş ve radikal mastoidektomi uygulanmıştır.
Radikal mastoidektomi, modifiye radikal mastoidektomi ve endaural attikotomi sırasıyla 21, 28 ve bir hastaya uygulanmıştır. Hastanemizde kulak ameliyatlarının hastanın ekonomik durumuna göre 500 $ -900 $ karşılığı arasında malolmasına karşın, hastaların mali güçsüzlüğü, kolesteatomun cerrahi tedavisinde bir kulak ameliyatının masrafının ancak karşılanmasına ve ikinci bir kulak ameliyatı olasılığının kabul edilmemesine yol açmaktadır. Bu durum, rezidivizmden kaçınmak amacıyla modifiye radikal veya radikal mastoidektominin yüksek oranda tercih edilmesinin en önemli nedenidir.

Giriş
Kolesteatomun insidansı, bir dereceye kadar sosyoekonomik etkenlere bağlı gözükmektedir ve düşük sosyoekonomik kesimlerde daha yüksektir[1]. Kolesteatomlu hastalarda ağrı olmamasına karşın çoğunlukla kötü kokulu kulak akıntısı ve işitme kaybı vardır.
Hastaların yıllarca süren kolesteatom semptomlarına katlanmasını bilgisizlik, mali yetersizlik ve alışma ile açıklamak mümkündür. Kolesteatom tanısı esas olarak kulak muayenesinde patognomik bulguların görülmesi ile konur ve zor değildir. Tanının başka bir tetkikle desteklenmesine çoğu kez ihtiyaç kalmaz.
Bağcılar, İstanbul'un kenar ilçelerinden biridir, 2000 nufus sayımına göre nufusu 578.000'dır. Bu semtte yaşayan ve orta kulak kolesteatomu tanısı konan hastalardan cerrahi tedavi uygulanan 50 olgu değerlendirildi.
Bu çalışmada modifiye radikal mastoidektomi sosyoekonomik çevre yüzünden kolesteatom tedavisinde en sık kullanılan yöntem olarak bulunmuştur.
Hastalar ve yöntem
Bağcılar' da bulunan özel Safa hastanesine Kasım 1998 -Nisan 2001 tarihleri arasında başvuran kolesteatomlu kronik otitli hastalardan cerrahi tedavi uygulananlar bu çalışmaya dahil edildi. Hastaların tümü, kolesteatom hakkında bilgi sahibi olduktan sonra tehlikeleri yüzünden cerrahi tedaviyi kabul etti. çok fakir iki hastanın tedavi giderlerini komşuları ödedi. Sadece bir hasta (%2), ikinci seans ameliyat planını olumlu karşıladı. Her hastanın bilateral Schüller grafisi ve odyogramı çekildi.
Tekniğin seçimi:
1). Pars tensa kolesteatomlarının bir bütün halinde diseke edilemediği ve sinüs timpanide yassı epitel kalma ihtimali olan her hastada radikal mastoidektomi uygulandı, diğerlerinde modifiye radikal mastoidektomi uygulandı.
2). Epitimpanumu tutan kolesteatom bütünüyle diseke edilebildiğinde endaural attikotomi ve kanalplasti uygulanarak dış kulak yoluna açılan küçük bir kavite elde edildi.
3). Dört vakada operasyonda önce antrum bulunarak antro attikotomi şeklinde devam edildi. Diğer vakalarda daima içten dışa çalışılarak önce attikoantrotomi yapıldı.
4). Tüm vakalarda meato-konkoplasti, konkal kartilajdan hilal şeklinde bir kısım çıkartılarak uygulandı.
Bulgular
31 erkek, 19 kadın toplam 50 hasta bu çalışmaya alınmıştır. Yaşları 9 ile 62 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 29.36 yıldır ve dağılımı şekil 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1: 50 Kolesteatomlu hastanın yaş aralıklarına dağılımı

48 (%96) hastada kokulu kulak akıntısının süresi 1 ay-33 yıl arasında değişmektedir. Birinde beş, diğerinde 12 yıldan beri yavaş yavaş gelişen orta derecede işitme kaybı olan, mastoid antrum ve hücrelerini de tutmuş attik kolesteatomu bulunan iki kadın hastanın anamnezinde hiç kulak akıntısı yoktu.
Hastaların hiçbiri sosyal güvenlik kapsamında değildir. Aylık ortalama gelir, 35 hastada asgari ücretin 1-2 katı arasında, 15 hastada ise asgari ücretin iki katından fazladır.
Hastaların 500 Hz-2000 Hz frekans aralığında ameliyat öncesi işitme kaybı ortalaması 54.1 dB'dir. Sürekli tinnitus 27 (%54) hastada mevcut olup hiçbirinde rahatsız edici düzeyde değildir.
39 vakada (%78 ) mastoid sklerozedir. Kolesteatom, 42 (%84) hastada retrotimpanumu tutmuş olup mastoid antruma varan veya aşan büyüklüktedir. Bir (%2) olguda tegmen mastoideum çok aşağıda ve lateral sinüs çok öndeydi. Kolesteatomlu kulaklardaki hasarlı kemikçiklerin dağılımı şekil 2'de sunulmuştur. Altı (%12) hastada incus ve malleustan geriye sadece küçük parçalar kalmıştı. Dört (%8) hastada ise stapesin suprastrüktürü hiç yoktu .
Şekil 2: 50 kolesteatomlu hastada kemikçik hasarlarının dağılımı

İki hasta (%4), kolesteatomun subperiostal abse komplikasyonu nedeniyle başvurmuş ve radikal mastoidektomi uygulanmıştır. Bu iki hastada mastoid korteksini kısmen erode eden, mastoidde tek bir kavite oluşturmuş dev kolesteatom vardı.
14 hasta (%28) KBB polikliniğine kolesteatomlu kulakla ilgisiz nedenlerle başvurmuş, olağan KBB muayenesi sırasında kolesteatom bulunmuştur. Şaşırtıcı bir örnek olarak, 20 yıldan beri sağ kulağında işitme kaybı ve kötü kokulu akıntı olan bir erkek hasta, diğer kulağının buşonla tıkanması ve az işitmesi nedeniyle başvurmuştur. "Niçin sağ kulağından hiç şikayetçi değilsin?" diye sorulduğunda "o zaten iptal" yanıtını vermiştir.
Hastalara uygulanan ameliyatlar şekil 3'de sunulmuştur.

Şekil 3: 50 kolesteatomlu hastaya uygulanan operasyonların dağılımı

Post-op dönemde radikal mastoidektomi ve meato-konkoplasti uygulanmış bir kadın hastanın aurikulasında perikondrit oluştu, seftriakson ve gentamisin ile başlanan ampirik medikal tedavi başarısız kaldı ve abse gelişti. Tragusun iç tarafından ve retroauriculer sulkustan yapılan insizyonlarla abse boşaltıldı, drenler kondu. Kültür ve antibiyogramda seftazidim ve siprofloksasin'e duyarlı psödomonas aeruginosa tespit edildi. Enfeksiyon alanının her gün oksijenli su ve betadinle yıkanması, tüm gün betadinle ıslak gaz uygulanması ve yüksek doz parenteral seftazidim uygulaması ile operasyondan 36 gün sonra tam iyileşme sağlandı. Aurikulada konkanın bir kısmının epitelyumunun kalınlaşması dışında şekil bozukluğu oluşmadı.
Hastanemizde ameliyat sonrası bakımlarıyla birlikte her tür kulak ameliyatı hastalara ekonomik durumlarına göre 500 $ - 900 $ karşılığı arasında malolmaktadır.
Tartışma:
Kolesteatom konusunda en belirleyici etkenler bilgisizlik ve alışmadır. Hastanın kolesteatomun nelere yol açabileceğinden haberdar olmaması derece derece artan işitme kaybına ve kulak akıntısına alışmasına yol açmaktadır. Hastaların %28'zinin kolesteatomdan hiç şikayetçi olmaması alışma olayının ne denli güçlü olabildiğini vurgular. Hastalar, kolesteatomun önemini farkeder farketmez, cerrahi tedavinin gerçekleşmesini sağlayabilmektedir. Hastaların sosyoekonomik seviyesinin düşüklüğü, bilgiye erişmelerini engellemekte ve dolaylı olarak alışmayı sürdürmektedir.
Hastanemizde kulak ameliyatlarının bedeli, hastaların ekonomik durumlarına uygun olarak saptanmaktadır. Fakat hastaların mali güçsüzlüğü veya sağlığa ayırabildiği paranın azlığı, kolesteatomun tedavisinde bir kulak ameliyatının masrafının ancak karşılanmasına ve ikinci bir kulak ameliyatı olasılığının kabul edilmemesine yol açmaktadır. Bu durum, radikal mastoidektomi olgularının yüksek oranda oluşunun en önemli nedenidir.
Literatür kolesteatomun tedavisi hakkındaki görüş farklılıklarını yansıtmaktadır.
Roden D, Honrubia VF, Wiet R tarafından yayınlanan retrospektif çalışmada 97 kolesteatomlu olgunun cerrahi tedavisinden ortalama iki yıl sonra rezidüel kolesteatom, kapalı teknik prosedürlerde yüzde 20, açık teknik prosedürlerde yüzde beş olarak bulunmuştur[2].
Sheehy JL tarafından yayınlanan çalışmada rezidual kolesteatom yüzdesi açık teknik ve kapalı teknik mastoidektomi yöntemlerinde hemen hemen aynıdır. Kolesteatomlu kulaklarda daha iyi işitme sağlamak amacıyla ne denli ısrarla uğraşılırsa ikinci bir ameliyat oranı o denli yükselir ve %70-75 cıvarında olur. Fakat açık teknik prosedürlerde epitimpanumda ve mastoidde residual veya reküran kolesteatom kaygısı kalmaz[3].
Randomize kör bir çalışmada sinüs timpani, stapesin arka bacağı ve lateral epitimpanum alanlarındaki patolojilerin gözlemlenmesinde açık teknik timpanomastoidektomi, kapalı tekniğe kıyasla anlamlı bir üstünlük göstermektedir [4].
Sinüs timpani'deki kolesteatomu çıkarmak zordur. Olguların bir kısmında sinüs timpaninin derin kısımlarının görülememesi veya geride yassı epitel bırakma ihtimali nedeniyle, ikinci operasyon imkanı olmadığı için, radikal mastoidektomi kaçınılmaz olmaktadır. Bu tür olguların bazılarında retrofasiyal diseksiyon tekniklerinin kullanılması ile kolesteatomun tamamen çıkarılması mümkün gözükmektedir[5,6,7].
Sklerotik mastoidli vakalarda radikal mastoidektomi uygulanırken kavitenin küçük olmasını sağlayan ve seçilebilir tek önemli faktör mastoide yaklaşım yoludur. Radikal ve modifiye radikal mastoidektomi uygulamalarında içten dışa çalışılarak kolesteatomun takip edilmesi ve kavitelerin açılması çok daha kolay ve iyi olarak değerlendirilmektedir[8,9]. Tek operatör tarafından gerçekleştirilen kulak operasyonlarında bu teknik oldukça önem kazanmaktadır. çünkü içten dışa tekniğinin kullanılması ile:
1). Cerrahın orta kulaktaki patolojiyle henüz yorulmadan uğraşması mümkün olur.
2). Duranın aşağıda olması veya lateral sinüsün çok önde olması sorun olmaz.
3). Skleroze mastoidlerde sadece kolesteatomun kesesinin gittiği yere kadar kemik turlanıp küçük bir radikal mastoidektomi kavitesinin elde edilmesi sağlanır.
Radikal mastoidektomi kavitesinin sorunsuz olması için geniş bir meatokonkoplastinin önemi büyüktür. Ancak bir olguda konkal kartilajın kesildiği yerde perikondrit ve sonra abse gelişmesi oldukça kaygı verici, ağır bir komplikasyondur ve tedavinin başarısızlığı durumunda aurikulanın kaybına yol açabilir. Literatürde aurikulada perikondritin, kulak operasyonu esnasında kartilajın kesildiği durumlarda en çok psödomonas aeruginosa tarafından oluşturulduğu bildirilmektedir[10,11,12,13]. Bu tür aurikula perikondritlerinin tedavisi yorucu ve masraflı olmaktadır. Kolesteatomlu kulaklarda ameliyat öncesi siprofloksasin kulak damlası kullanılması ve aurikula kartilajının kesildiği ameliyatlardan sonra profilaktik olarak oral siprofloksasin uygulanması, perikondrit gelişmesini önlemekte yararlı olabilir.
Kaynaklar
[1]. Mills RP: management of chronic suppurative otitis media. In (KerrAG, Booth JB, eds) Scott-Brown's Otolaryngology, sixth edition, volume 3, Otology, Butterworth-Heinemann. Oxford, 1997.
[2]. Roden D, Honrubia VF, Wiet R: Outcome of residual cholesteatoma and hearing in mastoid surgery. J Otolaryngol.1996 Jun; 25(3): 178-81.
[3]. JL Sheehy: acquired cholesteatoma in adults. The otolaryngologic clinics of North america, Vol 22, no. 5, october 1989, 967-79.
[4]. Hulka GF, McElveen JT Jr: A randomized, blinded study of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and pathology. Am.J.Otol.1998 Sep; 19(5): 574-8.
[5]. Pensak ML, Friedman RA: Fallopian bridge technique in surgery for chronic ear disease. Laryngoscope.1997 Nov; 107(11 Pt 1): 1451-6.
[6]. Pulec-JL Sinus tympani: retrofacial approach for the removal of cholesteatomas. Ear.Nose.Throat J.1996 Feb; 75(2): 77, 81-3, 86-8.
[7]. Pickett BP, Cail WS, Lambert PR: Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease. Am-J-Otol.1995 Nov; 16(6): 741-50.
[8]. Portmann M, Portmann d: Otologic surgery: Manual of oto-surgical techniques. Singular publishing group, inc., San Diego, 1998.
[9]. Smyth GDL: The management of cholesteatoma. In alberti PW, Ruben RJ (eds). otologic medicine and surgery. vol 2. Churchill Livingstone, New York, 1988, 1341-1362.
[10]. Thomas JM, Swanson NA: Treatment of perichondritis with a quinolone derivative-norfloxacin. J Dermatol Surg Oncol 1988 Apr;14(4):447-9.
[11]. Bassiouny A: Perichondritis of the auricle. Laryngoscope 1981 Mar;91(3):422-31
[12]. Luckhaupt H, Rose KG: Significance and problems of pseudomonas infection in ENT medicine. HNO 1985 Dec;33(12):551-3.
[13]. Noel SB, Scallan P, Meadors MC, Meek TJ Jr, Pankey GA: Treatment of Pseudomonas aeruginosa auricular perichondritis with oral ciprofloxacin. J Dermatol Surg Oncol 1989 Jun;15(6):633-7.