Ses Kısıklığı

Ses oluşumunu sağlayan vokal kord olarak isimlendirilen ses tellerinin herhangi bir nedenle görevlerini yerine getirememesi neticesinde ses güç ve kalitesinin bozulması ile ses kısılması meydana gelmektedir. Ses bozukluğu ise yalnız ses teli ilintili değildir. Gırtlak ve gırtlak dışı tüm yapılarla alakalı her çeşit ses değişikliğini, ses kısıklığını da kapsayacak şekilde ortaya çıkan bir durumdur. Disfoni denilen kelime en basit haliyle ses kısıklığını geniş manada ise ses bozukluğunu tanımlar. 2 haftadan daha uzun süren her tür ses kısıklığı ve bozukluğu için mutlaka uzman bir doktora başvurulmalıdır. Hastaya gırtlak ve ses telleri muayenesi yapacak olan uzman doktor ses kısıklığını oluşturan hastalığın kati tanısını koyacaktır.

Boynun ön bölümünde yutağa komşu olarak yerleşmiş larenks adında bir organ vardır. Gırtlağın en önemli görevleri solunumu sağlamak, yutma fonksiyonu esnasında solunum yolunu korumak sesin meydana gelmesini sağlamaktır. Gırtlak; tek krikoid kıkırdak, tek tiroid kıkırdak, çift aritenoid kıkırdak, tek epiglot kıkırdak ve ufak kıkırdak çiftlerinden oluşan bir yapıdadır. İç yüzü mukoza denilen iç cildi başlı başına kaplıdır.

Ses tellerine gelecek olursak, uzman doktorların tanımlaması ile vokal kordlar iki tanedir. Ses tellerinin başlangıç noktası yüzük biçimindeki krikoid kıkırdağın arka tarafı üzerinde oturan sol ve sağ aritenoid kıkırdakların çıkıntılarıdır. Karşılıklı birlikte gergin bir şekilde öne doğru uzanır ve tiroid kıkırdağın orta bölümünün iç yüzüne bitişik bir şekilde yapışırlar. Se teli düşünüldüğünün aksine ince bir tel değildir. Katmanları olan gergin bir yapıdır. Ses, nefes verirken ortaya çıkan güçlü hava akımının ses tellerinin altında basınç oluşturması ile aralarındaki alandan şiddetli bir şekilde geçerken tel üzerindeki mukozayı dalgalandırmasıyla oluşur. Bu esnada akciğerler sesin oluşması için gereken hava akımını üreten adeta bir jeneratör görevini görürler. Ses telleri tarafından üretilen saf ses, vokal kordlardan dışarıya doğru giderken yutak, gırtlak üst bölümü, burun, ağız ve burun yanı sinüslerinde güçlendirilmiş olur. Bu şekilde seste bir şekillenme olur. Bu şekillenmeye rezonans denmektedir.

Ses Kısıklığının Nedenleri

Ses kısıklığının ortaya çıkması pek çok nedene bağlı olarak oluşabilir. Disfoni dediğimiz ses kısıklığı; Sesin yanlış kullanımı, reflü, sigara, hatalı boğaz davranışları, gırtlak akut enfeksiyonları, nontümoral ve tümoral organik lezyonları, ses felçleri, enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz müzmin iltihabi hastalıkları gibi farklı sebeplere dayanabilir.

Her ses kısıklığı olayında mutlaka faktörlerden birisi baskındır. Fakat bu faktörün ses kısıklığının tek sebebi olarak kalması akut veya müzmin patolojilerin başlangıç aşamasında görülen bir durumdur. Ses kısıklığı çoğunlukla faktörlerin biri ya da birkaçına bazen pek çoğunun birlikte oluşturduğu sarmalın dışa vurması şeklindedir. Gırtlak ve ses tellerinin çeşitli ve birbirine zıt fonksiyonları, komşulukları ve dıştan gelecek herhangi bir etkiye ağız-nurun yolu ile açık olmaları bu negatif etkileşimin temelini oluşturur. Ses kısıklığı nedenlerini ayrı ayrı ele alacak olursak;

• Hatalı boğaz davranışları: Psikolojik sebeplere, alışkanlıklara veya reflü gibi oluşumlara bağlı olabilmektedir. Hatalı davranışlara örnek vermek gerekirse boğaz temizleme, tekrarlayan gıcık öksürükleri, boğaza hatalı pozisyon verme, boğazı kasma gibi etkenler sayılabilir. Bu gibi davranışlar gırtlağı tahriş edebilir ve zaman içerisinde ikinci lezyon olarak yer alabilir. Hatalı boğaz davranışları kendi etki ve bulgularının yanında sesin yanlış kullanımını da tetikleyen bir durum oluşturur.
• Sesin yanlış kullanımı: Psikolojik sebeplere ve yanlış alışkanlıklara göre değişebilir. Örneğin yüksek sesle konuşma, bağırma, farklı tonda konuşma, gırtlağı kasarak zorlama ve bunun gibi sebeplere dayanabilir. Sesin bu şekilde yanlış bir şekilde kullanımı larengeal muscle misuse dediğimiz gırtlağın hatalı kasılması sendromuna ve belirli bir süre içinde de ikincil lezyon olarak isimlendirilen ses teli nodülü ile ses teli polibi lezyonlarının gelişmesine neden olmaktadır. Bağırma gibi sesin yanlış kullanımı da akut ses travmalarına neden olmaktadır.
• Reflü: Kulak burun boğaz alanında en sık gırtlağı etkileyen durum olan Reflü yemek borusuna bitişik konumda olması ve hassas yapısıyla öne çıkar. Reflü gırtlaktaki bulguları ile reflü larenjitine yol açar ve zaman içinde de ses teli granülasyonu ile Reinke ödemi oluşumuna destek sağlar. Larengofarengeal reflü kendi oluşumunun yanı sıra sesin yanlış kullanımı ve hatalı boğaz davranışlarını da tetiklemektedir.
• Sigara kullanımı: Zararını direk gırtlak mukozasındaki zarar ile gösterir. Bilindiği gibi gırtlak tıpkı akciğer ve ağız gibi dış etkilere açık bir konumdadır. Yani sigara ve kirli havaların kolayca zarar verebileceği organların en başındadır. Sigara zamanla prekanserojen lezyonlar, larenjit, Reinke ödemi ve kanser gibi pek çok olumsuz durumu ortaya çıkarmaktadır.
• Gırtlağın akut enfeksiyonları: Bu enfeksiyonlar iltihaba yol açarlar ve akut larenjit oluşturarak gırtlak ve ses tellerini direk olarak etkilerler. Fakat bunun dışında enfeksiyon iyileştikten sonra da sesin yanlış kullanımını veya hatalı boğaz davranışlarını tetiklemede rol oynayabilirler.
• Gırtlağın organik lezyonları: Zararlı doku oluşumu ya da normal anatomik yapının bozulma göstermesi ile karakterize gırtlak lezyonları farklı ve çeşitli bir şekilde görülürler. Ayrıca bunların oluşum mekanizmalarında da farklılıklar mevcuttur. Gırtlağın ve ses tellerinin organik lezyonlarını tümoral ve nontümoral olarak 2 şekilde tanımlamak mümkündür. Larenksin tümoral organik lezyonları, karsinomlar ve bunun gibi habis ya da papillomlar tarzı selim özellik gösteren durumlardır. Tümoral organik lezyonlar ise gırtlak kanseri vb. başta olmak üzere ayrı başlık halinde anlatılmıştır. Larenksin nontümoral organik lezyonlar, ses teli nodülünden Reinke ödemine uzanan geniş bir guruptadır. Gırtlağın organik tepkimeleri tıpkı karsinomlara benzer şekilde ses teli nodülüne, sigaraya ve ses teli polibinde olduğu gibi sesin yanlış kullanılış biçimine, intrakordal kistde olduğu gibi sebebi bilinmeyen bir nedene, Reinke ödeminde olduğu gibi sesin yanlış kullanımı-sigara-reflü kombinasyonuna, granülomda olduğu gibi hatalı boğaz davranışlarına ve reflüye bağlı olabilir. Kendi direk etki ve bulgularını oluşturabilmenin yanında tüm organik gırtlak lezyonları ayrıca sesin yanlış bir şekilde kullanımı ya da hatalı boğaz davranışlarını da çağırabilmektedirler.
• Gırtlaktaki müzmin iltihaba dayalı hastalıklar: Ses teli felçleri, travmalar ve ses kısıklığına yol açan diğer ciddi etkenleri kapsar. Enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz sebeplerine bağlı olarak gelişebilir. Enfeksiyöz müzmin dediğimiz iltihap tüberküloz gibi durumlarda, nonenfeksiyöz müzmin iltihabi durumları ise sarkoidoz gibi etkileşimlerde görülebilir. Gırtlak travma ve ses telindeki felç durumu kendilerine has tanı ve bulgularla kendisini gösteren hastalıklardır. Bu durumlar kendiliğinden oluşabileceği gibi ekstra olarak zaman içerisinde hatalı boğaz davranış ve sesin yanlış kullanımı gibi durumlara da yol açabilirler.

Mikrolarengocerrahi - Mikroskopik Ses Teli Ameliyat Süreci Nasıldır?

Mikrolarengocerrahi dediğimiz ses teli ameliyatı cilde herhangi bir kesi uygulamadan mikroskop yardımı ile mikrocerrahi teknik ve yöntemlerle genel anestezi altında yapılan bir ameliyat türüdür. Uygulanacak operasyon ağız içerisinden gırtlağa doğru uzanan kalın ve çelik tüplerin içerisinden yapılmaktadır. Bu ameliyat endoskopla değil de daha yaygın şekilde yüksek büyütme özelliğine sahip her iki elin de kullanımına olanak sağlayan cerrahi mikroskop dediğimiz cihazla yapılır. Fakat eğer ihtiyaç duyulursa endoskopla da desteklenebilir.

Larenks mikrocerrahisi için özel aletler tasarlanmıştır. Bu uzun aletle, çelik tüplerin içinden ses tellerine kadar gönderilir. Oluşmuş tahribata büyütülmüş görüntü kalitesi altında profesyonel şekilde müdahale edilir. Oluşmuş tahribatlı dokular hassas ve özenli bir çalışmayla kesilir ve çıkarılır. Ya da uygun görülürse daha farklı cerrahi girişimler uygulanabilir. Ameliyatta kullanılan aletler genel olarak mikrocerrahi makas bıçakları gibi genelde hemen her operasyonda kullanılan klasik aletler olacaktır. Şayet ihtiyaç duyulursa lazer, elektrokoter ve benzeri yöntemler de ilave edilebilmektedir.

Bu ameliyatta teknik, müdahale edilen hasara göre farklılıklar göstermektedir. Ses teli polibi, Ses teli nodülü, ses teli kisti ve ses teli granülasyonu bir bütün dahilinde olacak şekilde mikromakas-mikrobıçak ya da lazerle yerleşmiş olduğu yerden kesilerek çıkarılır. Reinke ödemi, ses teli sikatrisi, ses teli oluğu hasarlarda daha kapsamlı ve farklı müdahalelerle uygulanmaktadır. Larengoselde Sakkuler ve kistte ise mikrocerrahi teknikleri uygulanırken ayrıca açık cerrahi tekniklerle birlikte uygulanacak bir kombinasyon söz konusu olabilir.

Mikroskopik Ses Teli Ameliyatı Sonrası Süreç

Ses teli ameliyatı esnasındaki durum ve sonrasını özetlemek gerekirse; operasyondan sonra işlem bitince kanama sızıntılarının kontrolü yapılacaktır. Daha sonra çelik tüp ve mikro cerrahide kullanılan aletler çıkarılacaktır. Hastaların 4-5 saat gibi kısa bir süre gözetimde kalmaları gerekir. Ondan sonra ise taburcu edilebilirler. Ameliyat sonrası süreç hasta açısından rahat olacaktır. Ancak doktor 1 hafta süreyle ses istirahati isteyecektir. Bunun nedeni ise iyileşmenin hızlanması ve cerrahi müdahalenin başarısı açısından bir tedbir niteliğindedir.

Ameliyat dönemi sonrası hastalığın tekrarlamaması ve cerrahi sonuçların iyileştirilmesi açısından tetikleyici, asli ve zemin hazırlayıcı faktörler belirlenecektir. Tüm bu faktörler ile durumun gerekleri hastaya anlatılacaktır. Örneğin sigara içiliyorsa kesilmesii kirli hava ve sigara dumanı olan ortamlardan uzak durma, sesin yanlış kullanımından kaçınma, reflü tedavisi ve reflüye karşı tedbirler, konuşma terapisi (gerekli hallerde), hatalı boğaz davranışlarına karşı dikkat edilmesi istenecektir.

Ses teli ameliyatı sonrasındaki süreçte hastalığın kendisini tekrarlaması hastalığın durumuna göre değişecektir. Bu noktada hastalığın durumu, bu hastalığın oluşumunu tetikleyen durumun ortadan kaldırılması, bu hastalığı önleme açısından önemlidir. Ses teli polibi ve ses teli nodülü dediğimiz durumlar sesin yanlış kullanılmasına bağlı olarak değişecektir. Ameliyat sonrasında sesin yanlış kullanımına kesinlikle son verilmelidir.

Ses teli-aritenoid granülomu dediğimiz durum istisna olarak görülebilecek entübasyon sonucu gelişim haricinde, hatalı boğaz davranışı ve reflüye bağlıdır. Ameliyatı takip eden süreçte zararlı alışkanlıklara son verme ve reflünün tedavisi gereklidir. İntrakordal kistlerin nedenleri ise belirsiz olabilmektedir. Bu sebeple ekstra bir durum oluşmamış ise ayrıca bir önlem almaya gerek kalmayacaktır. Kistler nadir olarak yeniden oluşurlar.

Reinke dediğimiz ödem ise sesin yanlış kullanımı, sigara ve reflüye bağlı olarak değişkenlik gösterecektir. Bu nedenle cerrahi operasyon sonrası reflü tedavisi, sigara kullanılıyorsa kesilmesi, ve sesin yanlış kullanımı gibi durumlara son verilmelidir. Tüm nontümörmal teldeki hasarlı durumlarda etken ister ufak çaplı ister büyük çaplı olsun genellikle sesin yanlış kullanımı ve hatalı boğaz davranışları durumu birlikte tetikler. Hastalar bu gibi durumlara karşı mutlaka doktor tarafından uyarılmalıdırlar. Her bir hasarda uygulanacak minimal ya da daha büyük önlemler hastalığın kendisini tekrarlamaması açısından önemlidir. Başka bir taraftan ses teli ve ses teli nedbezi hasarları, oluşumları hangi nedene bağlı olursa olsun tedaviye dirençli ve dolgu malzemelerinin erimesine bağlı olaraktan tedaviyi tekrarlama ihtiyacı duyabilirler.

Larengosel hasar ve sakküler kist istisnai olarak kendisini tekrarlayabilir. Nontümoral organik hasarlarda uygulanan cerrahi müdahale risk, kazanç, kayıp gibi etkenler göz önüne alınarak bir bütün dahilinde değerlendirilir. Bu değerlendirme neticesinde eğer ihtiyaç oluşmuş ise hastaya en az rahatsızlık verilerek hastanın yaşam kalitesini artırmak amaçlanır.