Kulak Kireçlenmesi ve Tedavisi

Kulak kireçlenmesi dediğimiz durum orta kulak ya da iç kulakta oluşan kireçlenmeleri genel olarak tanımlayan bir ifadedir. Kulak kireçlenmesi ile birbiri ile bağlantısı olmayan iki ayrı hastalığı anlatırız, bunlar Otoskleroz ve timpanoskleroztur. Bu iki hastalığın birbiri ile karıştırılmaması gerekir. Otoskleroz ve timpanosklerozun ortaya çıkış nedenleri oluşum bölgeleri ve patolojileri birbirinden tamamen farklıdır. Otoskleroz dediğimiz oluşum yapısal kireçlenme hastalığına verilen addır. Otosklerozda tutulan şey otik kapsül yani iç kulağın kendi kemiği olmaktadır. Bu hastalıkta kireçlenme noktasal niteliktedir.

Rahatsızlık kemik yıkımı ve tekrar yapımı ile karakterize şeklindedir. Durumu kısaca anlatmak gerekirse en başta kalıtım olmak üzere değişik faktörlerin neden olması ya da tetiklemesiyle, iç kulak kemik kısmının üzengi kemikçiğe komşu kısımlarının kireçlenmesi ve duruma ilaveten üzengi kemikçiğin iç kulak kemiğine sabitlenmesi şeklinde oluşan durum diyebiliriz. Timpanoskleroza değinecek olursak, o da kısaca reaksiyonel kireçlenme rahatsızlığıdır. Timpanosklerozda tutulan iç cilt altı alanlarıdır. Bu hastalıkta kireçlenme yaygın şekildedir. Hastalık hiyalin birikmesi neticesinde ve bu durumu takip eden kalsifikasyon gelişmesi ile kendisini gösterir. Ortaya çıkan sonuç kısaca tüp takma ya da orta kulak iltihaplarını gidermek maksadıyla yapılan cerrahi girişimlerin tetiklemesiyle kulak zarında, her 3 kemikçik çevresinde ve orta kulağın diğer submukozal alanlarında kireç birikmesi şeklinde açıklanabilir.

Kireçlenmede Süreç Nasıldır?

Otoskleroz dediğimiz kireçlenme gelişiminde iki aşama söz konusudur; otospongioz ve otoskleroz süreçleri. Bu iki süreç yıllar almaktadır ve birbirini takiben gelişmektedir. Bunlardan İlk aşama otospongioz sürecidir. Bu, osteoklastik aktivitenin baskın olduğu yani farklı bir deyiş ile kemik yıkımının gerçekleştiği, sonunda spongioz, yani süngersi kemik odakların oluştuğu süreç kısmıdır. Bu süreçte bölgesel metabolizmadaki hasar nedeniyle kanlanma artacaktır. Koklea ve stapez etrafındaki kanlanmanın ilerlemesi, Schwartze işareti dediğimiz iç kulak kemiği kızarıklığı durumunu meydana getirir. Otospongioz esnasında bilgisayarlı tomografi yardımı ile kemik erimesi alanları saptanır. Bu durumun ikinci aşaması otosklerozun olgunlaşma sürecidir. Bu süreçte osteoblastik aktivite baskındır.  Yani diğer bir deyişle kemik yapımı artar.  Sonuç itibarı ile yoğun sklerotik, yani katı kemik odakları meydana gelir. Bu durumda metabolizma ve dolayısıyla kanlanma yavaşlayacaktır. Schwartze işareti ortadan kalkar. Bilgisayarlı tomografide Otoskleroz olgunlaşması esnasında, odakların görünüm ve yoğunluğunun normal kemikten ayırımı zorlaşacaktır. Fakat anatomik yapılar dışına taşan kemikleşme odakları gelişimi saptanması hastalığın ipuçlarını belli edecektir.

Otoskleroz Kireçlenmede Belirtiler

Otoskleroz kireçlenme oluşumu beraberinde bazı belirtiler ile ortaya çıkar. Bunları sıralamak gerekirse; kızamık virüsü, kalıtım ve hormonaldir. Kalıtım otosklerozde kesinliği saptanmış bir durumdur. Aile içerisinde daha önceden otoskleroz varlığı biliniyor ise, otoskleroz oluşum ihtimali yüksektir. Kızamığın otosklerozdaki rolü ise kesinli kazanmamıştır. Kızamığın otosklerozu tetikleyip tetiklemediği de bu bağlamda net değildir. Hormonal etkiler ise özellikle hamilelik döneminde çok belirginleşmektedir.

Otosklerozun görülme sıklığı ile yaş-cinsiyet ilişkisini ortaya koymak gerekirse: sessiz otoskleroz dediğimiz subklinik durum her 10 kişiden 1’inde söz konusu olabilmektedir. Fakat belirti dahilinde kendisini gösteren otoskleroz sadece her 100 kişiden 1’inde görülür. Otoskleroz gelişimi zamanla olur. Bu zaman yıllara yayılabilir. Ortaya çıkan tabloda işitme kaybı gelişebilir. Hasta bu kaybın farkına varır. Tanı ise birkaç yıl öncesi ve sonrasını da kapsayacak şekilde 20-40 yaş arasında konabilir. Otosklerozun kadınlarda erkeklere oranla iki misli daha fazla görülmektedir. Spesifik olarak hamilelik döneminde östrojen-progesteron hormonlarının miktar ve oran değişiklikleri bu süreci hızlandırır.

Otoskleroz belirtileri kendisine has bazı özelliklere sahiptir. Otoskleroz üzengi kemikçiğini iç kulakta oval pencere dediğimiz bölüme sabitler. Bu şekilde işitme için önemli olan zincir hareketi iç kulağa iletilmemiş olur. Otosklerozun esas olarak belirtisi geçmişinde herhangi bir kulak şikayeti olmayan hastanın tek veya çift taraflı işitme kaybına uğramaya başlamış olmasıdır. Kulak akıntısı, ağrı, baş dönmesi gibi diğer kulak hastalıklarına eşlik eden bulgular gözlemlenir. Hastaların büyük bir kesiminde çınlama şikayeti vardır. Otoskleroz tek taraflı ise ortam işitmesinde sınırlı bir kayıp yaratır. Fakat yön belirlemede sesleri az işiten tarafta ses algılamasında problem çıkarır.

Tanıyı koymada en önemli etkenler birisi yapılacak işitme testleridir. Odyogramda hastanın saf sesleri algılaması değerlendirilir. Bununla beraber zincir hareketinin azalması ile kemik yolu ile verilen sesin kemikçikler üzerinden iç kulağa iletilen bölümünde bozulma oluşabilir. Bu şekilde kemik tipi hafif işitme kaybı da görülebilir. Carhardt çentiği dediğimiz kemik tipi kayıp oldukça tipiktir. Genelde ameliyat ile düzelir. Gerçek iç kulak tipi kayıplarda ise tiz frekanslar tutulur ve bu ekstra kayıp mevcut durumu mikst tipi işitme kaybı şekline getirir.

Timpanogram zarın hareket kabiliyetini ölçer. Timpanogramda tip A veya tip AS denilen zar hareketinin azalması bulgusu oluşur. Yüksek ses verilerek stapez kasının kasılması ve bu şekilde iç kulağın korunması şeklinde çalışan akustik refleks testinde ilk başta arkın dönüşünde daha sonra arkın gidişinde bozulmalar saptanır.  Bu hassas test ile önce refleks kayıtlarında şekilsel bozulmalar saptanır. Ardından refleks eşikleri yükselir. Sonunda ise hiçbir şekilde yanıt alınmayacak bir durum oluşur. Akustik refleks testi özenli bir değerlendirme ile rahatsızlığı saptamada önemlidir. Hatta işitme kaybından önce bulunan ilk bulguları kapsar. Demir bir çubuk titreşmesi yapılır ve ortaya çıkan sesin kulak ya da kafatasından algılanmasını kıyaslayan Rinne testi uygulanır. Fakat Rinne testinde negatif bir sonuç almak için frekans 20db iletişim tipi kayba ihtiyaç duyar.

Çocuklarda otoskleroz nadir şekilde görülür. Buna Juvenil otoskleroz denmektedir. Hastalık bulgusu ve tanısı yetişkinlere göre farklı değildir. Yalnız önemli bir konu vardır. Bu da Juvenil otosklerozun doğumsal dış, orta ve iç kulak anomalileri ve doğumsal kemikçik zincir fiksasyonlarıyla karışabileceğidir. Bununla beraber juvenil otoskleroza eşlik eden bir takım doğumsal minör anomalilerle karşılaşılabilir. Yetişkinlerdeki başarı oranı ile aynı oranda olan stapedotomi-stapedektomi uygulanabilir. Veya cerrahi operasyon doktorun ve ailenin de ortak kararı ile daha ileri bir yaşa ertelenebilir.

Bazı timpanoskleroz tetiklenmeleri ile sadece izole zar kireçlenmesi de gelişebilir. Miringoskleroz denilen bu kireçlenmede işitme kaybı oluşmaz. İletim tipi anlamlı işitme kaybı şeklindedir. Kemikçik zincir tutulumu olan timpanosklerozde cerrahi tedavi gerektirmektedir. Hafif ve genel tutulmalarda kemikçik zincir hareketlenmesine yönelik teknikler uygulanır. Ancak bazı durumlarda iç kulağa müdahale etmek gerekebilir. Bu durumda ilk aşama zar tamiri için mutlaka iki aşamalı cerrahi teknik uygulanmalıdır. Eğer zar perforasyonu mevcut değil ise duruma bağlı olarak tek ya da çift taraflı cerrahi uygulanır. Bu uygulamalarda timpanoskleroz plakları temizlenmektedir. Malleus sapı hareketli hale getirilecektir. Taban hizasındaki boşluğa yani iç kulağa uzanan boşluğa piston-protez adı verilen bir prtotez yerleştirilecektir.

Otoskleroz Ameliyatında Süreç

Bu süreci iki ana başlık altında toplamak mümkündür. Birincisi endikasyon başlığıdır. Bu sıklıkla görülen rutin hasta grubudur. Hastanın diğer kulağında iç kulak tipi ciddi bir işitme kaybı söz konusu olmadığı sürece anlamlı iletim tipi olan hemen her hastaya bu operasyon uygulanabilir. Stapedotomi-stapedektomi, işitme seviyesini işitme seviyesini aynı şekilde olacak şekilde iç kulak seviyesine getirme işlemidir. Şayet çift taraflı otoskleroz söz konusu ise ortalama 6 aylık bir süreç sonrasında diğer tarafa da ameliyat uygulanabilir.

Diğer endeksiyon başlığında ise nadir bir şekilde ortaya çıkan, iki tarafta da çok ileri gitmiş işitme kayıplı hastalar grubu görülmektedir. Burada odyolojik testlerle ölçülemeyen çok ileri düzeyde oluşmuş çift taraflı işitme kaybı söz konusudur. Koklear toksik etki veya koklear otoskleroz bu hastalarda otoskleroza eşlik edebilir. Bu hastalarda mikst tipi işitme kaybı oluşmuştur. Yani kaybın tamamı koklear şeklinde olmaz. Bu gibi vakalarda koklear kayıp olsa bile hala bir koklear rezerv söz konusudur. Fakat iç kulak durumunu gösteren kemik yolu testinin sağlıklı yapılamaması nedeniyle rezerv saptanmayabilir. Bu gibi durumlarda uygulanacak stapedotomi-stapedektomi veya vestibülotomi iletim tipi kaybı ortadan kaldırmaya yöneliktir. Bu şekilde iç kulak tipi işitme kaybı ileri düzeyde olsa bile en azından işitme cihazı ile duyma işlevi sağlanacak hale gelir. Eğer bu ameliyat ile istenen verim alınamıyorsa koklear implant seçeneği de mevcuttur.

Otoskleroz ameliyatı stapedotomi ve stapedektomi diye adlandırılan girişimleri kapsamaktadır. Bu teknikler ayrı gibi gözükse de temelde aynı amaca hizmet eder. Üzengi kemikçiğinden ileri gidemeyen hareketi araya konulacak bir mikroprotez sayesinde iç kulak sıvılarına iletmektir. Yapılacak işlem ile protez örs kemikçiğine tutturulmaktadır. Fakat bazı istisnai durumlarda çekiç kemikçiğe tutturulmakla beraber örs kemikçiğinin devre dışı bırakılması da söz konusu olabilir. Her iki teknikte de soğuk bıçak yöntemler uygulanmaktadır. Ameliyatın genelinde olmasa da bazı aşamalarında lazer de kullanılabilmektedir. Bu durum cerrahın kararı doğrultusunda gerçekleştirilir.

Cerrahi Aşamaları

Stapedotomi tekniğinin cerrahi aşamalarına göz atarsak; mikroskop ile yapılacak hassas çalışma neticesinde kireçlenmiş sabit üzengi kemikçiğinin üst bölümü çıkarma işlemi yapılır. Aynı kemikçiğin iç kulağa birleşik taban kısmına küçük bir delik açma işlemi uygulanır Bununla beraber mikroprotez tabandaki delik ve örs kemikçiği arasına yerleştirilir. Bu şekilde protez, iletiyi örs kemikçikten iç kulağa taşıma görevini üstlenmiş olur.

Stapedotomi tekniği, şu cerrahi aşamalardan oluşur: Mikroskop görüşü altında hassas çalışmayla, kireçlenerek sabitlenmiş üzengi kemikçiğinin üst bölümü çıkarılır. Aynı kemikçiğin iç kulağa birleşik taban kısmına ise küçük bir delik açılır. Takiben bir mikroprotez örs kemikçiği ile tabandaki delik arasına yerleştirilir. Yerleştirilen piston-protez, iletiyi örs kemikçikten iç kulağın vestibülüne taşıma görevini üstlenir.

Stapedektomi tekniğinde ise mikroskop görüşü altında yapılacak hassas çalışmayla, kireçlenerek sabitlenmiş üzengi kemikçiğinin üst bölümü tıpkı stapedotomideki gibi çıkartılır. Fakat stapedektomide üzengi tabanına delik açılmaz. Bunun yerine tabanı tamamen çıkarma üzerine bir işlem uygulanır. Akabinde taban, ven, perikondriyum ya da fasya gibi hastadan alınacak minik bir dokuyla kaplanacaktır. Sonrasındaki işlemde bir mikroprotez tabandaki doku ve örs kemikciği ile arasına yerleştirilecektir. Ayrıca bu işleme alternatif olarak mikroprotez önce yerleştirilip akabinde protezin etrafı yumuşak doku parçacıkları ile de kapatılabilir. Yerleştirilen bu piston-protez tıpkı stapedotomideki gibi iletiyi örs kemikçikten iç kulağa taşıma görevini üstlenecektir.

Otoskleroz Ameliyat Sonrası Süreç Nasıldır?

Stapedotomi-stapedektomi ameliyatı sonrasında hastaların 1 gece hastanede kalması uygun görülür. Genel olarak kalınan gecede herhangi bir sorun yaşanmaz. Sadece birkaç gün sürecek baş dönmesi vuku bulabilir. Bir hafta sonra ameliyat dikişleri ve tüm hafta boyunca ayakta pansuman yapılır. Uzman doktor, ilk iki hafta dağlık, yüksek yerlere çıkılmamasını, uçağa binilmemesini, burnun sümkürülmemesini, ağız kapalı bir şekilde aksırma yapılmamasını kısaca basınç oluşturacak her şeyden kaçınılması gerektiğini söyleyecektir.  Kulak içerisinde doku iyileşmesi gerçekleştiğinde pansuman süreci de bitecektir. Ancak hastaların ara ara uzman doktora görünmeleri gerekebilir.

Bu süreç sonunda hastaların zincir hareketsizliği ortaya çıkan iletim tipi işitme kayıpları ortadan kalkacaktır. Bununla beraber işitme eşikleri istisnai durumlar sayılmaz ise normal ya da normale yakın bir seviyede seyredecektir.  Kemikçik zincir sabitlenmesi ile ortaya çıkmış hafif tipli işitme kayıplarında ameliyatı takiben iyileşme görülür. İç kulak işitme kaybında komponent varsa bu komponenti düzelmeyebilir ve sadece iletim tipi düzelmeyle sınırlı kalır.

İşitme kazancı otoskleroz ameliyat süreci tamamlandığında başlar. Fakat dış kulağa yerleştirilen pansuman malzemeleri nedeniyle bunu anlamak o an pek mümkün olmaz. İşitmenin normale döndüğünün anlaşılması birkaç hafta içerisinde doku iyileşmelerinin de etkisiyle anlaşılacaktır. Üç ay sonraki işitme eşiği operasyon sonrasındaki daimi durum olarak belirlenir. Bunun yanından ameliyat öncesindeki kulak çınlama şikayetleri de ameliyatı takiben süreçte önce bir bölümü sonra tamamı olmak üzere son bulur. Fakat bu iyileşme sürecinin hangi vakalarda olacağı ameliyat öncesinde saptanamaz. Stapedotomi-stapedektomi ameliyatı sonrasında hastalar metalden ya da farklı materyallerden yapılmış olan protezleri ömürleri boyunca kullanacaklardır. Protez işlevlerinde herhangi bir problem olmadığı takdirde yenilenmeye de gerek duymazlar.

Ekstra bir yan etki çıkmadığı müddetçe dağlara çıkma, uçağa binme, spor gibi konularda sıkıntı yaşanmaz. Bu ameliyata giren hastaların tek sınırlaması dalgıçlık gibi ani basınç değişimleri oluşturacak aktivitelerdir. Bazı otoskleroz hastalarında iç kulak tipi işitme kaybı yıllarla beraber yayılma gösterebilir. Bu ilerlemenin ameliyat ile herhangi bir alakası yoktur. Ayrıca bu gelişimi durdurabilecek kesinleşmiş bir tedavi yöntemi de henüz yoktur. Buna ilaveten bazı hastalarda ameliyat sonrasında iletim tipi kısmi bir kayıp da meydana gelebilir. Otoskleroz ameliyatı genel olarak değerlendirildiğinde doğal işitme zincirini tamir ederek ses işitme kabiliyetini kazandıran, bununla birlikte yüksek kalitede ses algılama yetisini veren, bu şekilde hastanın işitme ve yaşam kalitesini artıran bir operasyondur.