Menenjit, Beyin Apsesi ve Orta Kulak İlişkisi

Beyin zar ve dokusunun patolojileri olan menenjit ve beyin apsesi sağlığı riske atan rahatsızlıklardır. Menenjit beyin zarlarında oluşan enfeksiyonel iltihaptır. Beyin apsesi de beyinde oluşan lokal enfeksiyoz iltihabını takiben oluşan apse halidir. Bu apselerin ortaya çıkmaları çeşitli sebeplere dayanabilir. Fakat menenjit ve beyin apsesi ortaya çıkmasının başında orta kulak iltihabı gelmektedir.

Orta kulak iltihap belirtilerinde gerek akut gerek müzmin olsun temporal dediğimiz kemik içerisinde farklı dokular, çevredeki yumuşak dokular ve kafa içerisindeki beyinle alakalı dokuları tutmaktadır. Temporal kemik içerisinde gelişen komplikasyonlarda petrozit, mastoidit, labirentit, yüz felci, fistül görülür. Çevredeki komşu yumuşak dokularda meydana gelen komplikasyonlar ise epidural apse, mastoid subperiostal apsesi ve boyun apsesidir. Bir de kafa içerisinde gelişen komplikasyonlar vardır. Bunlar epidural apse, menenjit, beyin apsesi, subdural apse, hidrosefalus ve sinüs trombozudur. Bu saydığımız komplikasyonlar ciddi komplikasyonlardır ve hayati tehlikeye varan sonuçlar ortaya çıkarabilirler.

Orta kulak iltihap sürecinde kemik duvarlardaki harabiyetle direk yayılma görülür. Ayrıca iltihap doğal boşluk ve kanalcıkları takip ederek, membranlardan sızarak ya da ufak toplardamarlarda trombüs-tromboemboli yaparak gelişir.

Orta Kulakla İlişkisi ve Ortak Özellikler

Orta kulak iltihaplarında akut durumlarda sıklıkla kemik içerisinde komplikasyonlar görülür. Bunlar petrozit, mastoidit, yüz felci ve labirentittir. Ayrıca akut otitlerde sıklıkla doku apse gelişimi göze çarpmaktadır. En sık görülen kafaiçi komplikasyon menenjittir. Müzmin otitlerde ise daha çok yumuşak doku, kemik içi ve kafaiçi komplikasyon gelişimi görülür.

Orta kulak komplikasyonlarının genellikle en büyük etkeni bakterilerdir. Solunum yolu patojenleri 3 mikroorganizmadan oluşur. Bunlar haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae ve moraxella catarrhalis bakterileridir. Ayrıca bunlarla beraber gerek müzmin olsun gerek akut, kafa içerisinde çeşitli anaerob bakteriler etkin rol oynar.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Mastoidit dediğimiz kısımdaki iltihap, mastoid denilen kulak arkası kemiğinin iltihaplanma durumunu kapsar. Kemik erimesi gelişmiş bundan dolayı mastoid içindeki hücrelerin birleşip büyük bir kavite oluşturmuştur. Ortamda oluşmuş aşırı iltihap bu erimenin nedenidir. Bölgede kızarıklık, ağrı, şişlik gibi belirtiler görülür. Genelde akıntı görülür. Ayrıca çocuklarda genel durum bozukluğu, ateş ve iltihabı takiben ödem ve kulağın öne itilmesi durumları görülür. Tedavi sürecinde hastalık bir direnç gösterir ya da ikinci bir komplikasyon görülürse en hızlı şekilde mastoidektomi uygulanmalıdır. Bununla beraber antibiyotik tedavi devam ettirilir.

Ayrıca müzmin otit sırasında akut veya koalesent mastoidit komplikasyonu gelişmesi görülürse cerrahi müdahale gerektirecektir. Bu durumda timpanomastoid cerrahi uygulanır ve kolesteatom-granülasyon dokuları ile diğer iltihabi lezyonlar temizlenir. Uygulanacak cerrahi uygulama ile istisnai durumlarda dışında kesin bir iyileşme görülür. Diğer komplikasyonlar ve tedavileri şu şekilde sıralanabilir;

Kulak Ucu İltihabı

Petrozit, yani akut petrozit dediğimiz durum kulak ucu kemiğinin semptomlarla seyreden iltihap halidir. Petrozit, tıpkı mastoidit gibi hem akut hem müzmin otit komplikasyonu olarak kendisini gösterebilir. Petrozitlerin mastoiditlerden daha az kendisini göstermesinin nedeni, petrozun her zaman havalı hücre içermeyip çoğu zaman katı kemik yapıdan oluşmasıyla alakalıdır. Burda da koalesent petrozit dediğimiz kemik erimesi kendisini gösterebilir. Akut ve koalasent petrozitin en sık oluşturduğu belirti göz arka kısmında derinlerde hissedilen ağrıdır. Ayrıca nadiren bir şekilde dışa bakışta şaşılık veya göz kapağı düşüklüğü oluşabilmektedir. Uygulanacak tedavi yöntemlerinde yoğun antibiyotik, mastoidektom, zar intaksa miringotomi, subkoklear ya da alternatif yollarla petroz drenaj şeklinde sıralanabilir. Nöropati varsa kortizol tedavisi bunlara ilave edilir. Burada yapılacak olan tıbbi-cerrahi tedavi, hayati veya fonksiyonel komplikasyonların gelişimini ve kalıcılığının önüne geçmeyi hedefler.

Yüz Felci

Yüz felci ise yüz sinirinin patolojisi sonucu neticesinde ortaya çıkar. Yüz felci durumu hem akut hem müzmin otit komplikasyonlarında kendisini gösterebilir. Akut otitte enfeksiyona bağlı nörotoksik ya da iltihabi etki olduğu varsayılmaktadır. Müzmin otitte ise istisnai durumları saymazsak, kolesteatomun sinir üzerine direk etkisi veya enfeksiyonun katkısı ani olarak bu patolojiye neden olabilmektedir. Yüz felci durumunda felç olan kısmında göz kapağı kapanamaz. Kaş kalkmamakla beraber felçli tarafın durumu nedeniyle karşı tarafa doğru kayma gösterir.

Tedavide ise zar intaksa miringotomi uygulanabilir. Ayrıca yoğun antibiyotik ve yakın takip tedavi yöntemleri arasındadır. Müzmin otite bağlı yüz felcinde ise uygulanacak tedaviler kolesteatomun temizlenmesi, cerrahi tedavi ve yüzde sinirlerin ihtiyaç duyduğu bölgelere dekompresyon uygulanmasıdır. Bunun anlamı sinir kanallarının açılması ve sinirin rahatlatılmasıdır. Akut dediğimiz kısmi yüz felcinde uygulanan tedaviye yönelik sonuç oldukça başarılıdır. Müzmin otitlerde ise sonuç uygulanacak cerrahi tedavide yüz felcinin derecesine ve bu felce uygulanacak yönteme göre değişiklik gösterebilir.

Labirent İltihap

Labirentit dediğimiz iltihap ise uzman doktorların labirent olarak adlandırdıkları bir iç kulak iltihap türüdür. Çoğunlukla akut, nadiren müzmin otit menenjit sırasında gelişme gösterir.  2 türlü labirentit iltihaptan söz etmek mümkündür. Bunlar seröz ve süpüratif labirentittir. Seröz labirentitte iltihabi medyatörlerin iç kulağa emilmesi söz konusudur. Süpüratif labirentitte ise bakterilerin iç kulağa yerleşmesi söz konusudur ve genellikle cerrahi müdahale gerektirir. Bakterilerin her iki formda da giriş noktaları beynin iç kulakla bağlantı kanalı ve diğer aralıklardır.

Seröz labirentitte belirtiler dahilinde dengesizlik, baş dönmesi, bulantı, işitme kaybı, kusma gibi komplikasyonlar söz konusudur. Süpüratif labirentitte ek olarak kafaiçi apsesi ve ikincil komplikasyonlar görülebilir. Bu tip formların tedavisinde zar intaksa miringotomi, yoğun antibiyotik, tedaviye bir direnç söz konusu ise hızlı bir şekilde mastoidektomi uygulanmalıdır. Mecbur kalınırsa ise kafaiçi komplikasyonları kontrol altına alma adına labirent drenajı uygulanmalıdır. Kortizol ise iltihabın baskılanması, işitmenin tamamen kaybedilmesinin söz konusu olduğu kemikleşme ile birlikte seyreden labirentit formunun gelişmesinin önlenmesi maksadıyla uygulanır. Seröz labirentitte uygulanacak tedavi ile işitmenin geri döndürülmesi sağlanabilir. Fakat süpüratif labirentit neticesinde ortaya çıkan işitme kayıplarında istisnaları saymazsak geri dönüşü olmayan bir durum ortaya çıkarır. Her iki türde de uygulanacak tedaviler ile baş dönmesi ve dengesizlik şikayetleri 2 hafta içerisinde ortadan kalkacaktır.

Labirent Fistülü

Labirent dediğimiz iç kulağın dış duvarda delik oluşturması ve orta kulak ile mastoid birleşik sisteminin irtibat halinde olması durumuna labirent fistülü denmektedir. Durum, kolesteatomun direk zarar yaratmasıyla gelişir. Fistül sıklıkla yatay dış yarım daire kanalını tutmaktadır. Ancak bununla beraber üst ve arka yarım daire kanallarını ve salyangozu da tutabilir. Böyle bir durumda ortaya çıkabilecek şikayetler yüksek ses, soğuk hava, basınç değişimi gibi durumlara bağlı olarak ortaya çıkabilen baş dönmesi ve dengesizlik durumudur.

Tedavisi ise cerrahi yöntemdir. Timpanomastoid cerrahi ile kolesteatomun temizlenmesi sağlanır. Bunu takiben membranöz labirentin korunması ve fistülün kapatılmasıdır. Kapatma işlemi kemik macunu, fasya, kıkırdak gibi materyallerle yapılır. Tedavideli amaç iç kulak tipi işitme kaybı ve baş dönmesini durdurmaktır. Tedavi çok büyük oranda sonuç verir. Ancak iç kulağa iltihaplı bir ortamda müdahale edileceğinden işitme kaybı riski de içerir.

Yumuşak Doku Apsesi

Yumuşak doku apsesi dediğimiz durum enfeksiyonun subperiostal alana yayılmasıyla ortaya çıkan apse durumudur. Bu apse durumu genellikle akut otit durumunda, nadir bir şekilde müzmin otit sırasında kendisini göstermektedir. Yayılma durumu mastoidin kemik duvarlarındaki tahribat direk olarak veya minik toplardamarlar vasıtasıyla tromboemboli atarak meydana gelmektedir. Bu apseler 3 ana yerde konumlanır. Bunlar elmacık kemik kökü apsesi, kulak arkası apsesi ve boyun apsesidir. Bunlardan en sık görüleni kulak arkası apsesidir. Bu apsede kulak arkasında ileri derecede şişlik, kulağın tamamen öne dönüşü, parmak basmakla çökme, hatta bazı durumlarda cildin delinmesi ve akıntı oluşmasıdır.

Elmacık kemik kökü apsesinde kulak üst ve ön bölgesinde görülen şişlikler dikkat çeker. Bir de çene açmada zorluk gözlemlenir. Boyun apsesinde ise boyun kası boyunca şişlik hissedilir derecededir. Bu saydığımız 3 apsenin tedavisi zar intaksa miringotomi, yoğun antibiyotik, ve hızlı bir şekilde cerrahi müdahale ve apse draneji uygulanarak yapılmaktadır. Şayet başka komplikasyonlar yoksa cerrahi tedavi istisnai durumlar dışında iyileşme sağlanır.

Epidural Apse

Epidural apse dediğimiz durum kafa kemikleri ile beynin dış zar tabakasını oluşturan duvar arasında oluşan apsedir. Oluşma durumu ise enfeksiyonun kemik tahribatı ile komşu dokuya yayılma sürecidir. Hem akut hem de müzmin otit şeklinde görülebilir. Oluşumu iki ayrı lokasyonda olabilmektedir. Biri orta kafa çukurunda, lop bitişiğinde diğeri ise arka kafa çukurunda beyincik bitişiğindedir.

Epidural apsenin belirtilerinde hafif baş ağrısı ve ateş dışında önemli bir şikayeti içermez. Hatta bazıları sessiz bir şekilde ilerler. Akut ya da müzminde tedavi enfeksiyon kaynağına yönelik müdahaledir. Apsenin drenajı bunu içerir. Zar intaksa miringotomi de yapılabilir. Ardından yoğun antibiyotik tedavisi uygulanır. Ancak ortada başka komplikasyonlar söz konusu ise cerrahi müdahale gerekebilir. İstisnai bir durum oluşmaz ise iyileşme hızlıdır.

Subdural Apse

Bu durum beynin dış zar tabakasını oluşturan dura ile iç zar tabakasını oluşturan araknoid arasında apse oluşmasıdır. Subdural apsenin gelişim süreci akut veya müzmin mastoidit ile beraber enfeksiyonun subdural alana erişmesi ile olur. Bu durum nadiren görülür. Hem akut hem de otit komplikasyonu olarak oluşabilmektedir.

Subdural apsenin kendisini göstermesi ani ve ağır bir şekilde olur. Şiddetli ateş, kusma, baş ağrısı, bulantı şeklinde kendisini gösterir. Felç ya da başka diğer nörolojik belirtiler oluşabilir. Koma gibi ciddi bir duruma sürükleyebilir.  Tedavide ise drenaj, mastoidektomi ve zar intaksa miringotomi yapılması gerekir. Yoğun antibiyotik ile desteklenme beraber acil cerrahi müdahale gerekebilir. Bu durum yüksek oranlı hayati risk taşımakla beraber nörolojik sakatlık riski de içermektedir.

Beyin Apsesi

Beyin dokusunda oluşabilecek lokal iltihap ve bunu takiben apse gelişimidir. Beyin apsesi akut ya da müzmin mastoiditi şeklinde oluşabilir. Beyin apsesi iki yerleşim bölgesinde kendisini gösterebilir. Birincisi yukarıda orta kafa çukurunda temporal lop apsesi şeklindedir. Diğeri ise kafa arka çukurunda beyincik apsesi şeklindedir. Her türlü beyin apsesi ateş, baş ağrısı, ve genel durum bozukluğu şeklinde görülür. Her ne kadar birkaç gün sonra aldatıcı bir iyileşme hali gösterse de ardından olgun apse oluşur. Kitlenin etkisi ile kafa içerisindeki basınçta artış olur. Bunu baş ağrısı, ateş ve farklı nörolojik belirtiler izler. Beyin sapında tıkanma riski vardır be bu da hayati bir tehlikeyi ihtiva eder.

Tedavisinde aerob ve anaerob bakterilere etkili antibiyotiklerin gecikmeksizin başlanması önemlidir. Ayrıca süratle drenaj ve apse dekompresyonu gerekebilir. Bu apsenin açık cerrahi uygulaması nadiren uygulanır. Hastanın genel durumu iyi bir şekilde seyrettiğinde enfeksiyon kaynağına yönelik müdahale, yani mastoidektomi ve zar intaksa miringotomi uygulanabilmektedir. Unutulmaması gereken şey cerrahi bir yol izlense bile hayati risk içeren bir durumdur.

Sinüs Trombozu

Mastoide komşu olan dura yaprakları arasında konumlanan ve beynin venöz kanını nakil eden sinüs sisteminde enfeksiyöz trombüs oluşması durumunda sinüs trombozu oluşur. Hem akut hem müzmin otit komplikasyonu olarak kendisini gösterebilir. Sinüs trombozu ile ortaya çıkan belirtiler şöyle sıralanabilir; bacaklı septimesi ateşi, kulak arkasında ağrı, baş ağrısı, şuur değişiklikleri ve genel durum bozukluklarıdır. İltihabi bulgular ile birlikte boyunda hassasiyet gözlemlenir. Hastalık ilerlediği takdirde veya ilave komplikasyonlar oluştuğu zaman farklı nörolojik bulgular genel duruma eklenir.

Tedavisi; zar intaksa miringotomi, yoğun antibiyotik kullanımı, mastoidektomi ve masteoid yolu ile sinüs üzerinde oluşmuş granülasyonların temizlenmesine yöneliktir. Bazı durumlarda sinüs bağlanması, trombüs çıkarımı, sinüs çıkarımı gibi işlemler uygulanabilir. Ayrıca mastoidektomi haricinde ekstra bir girişim yapılmaması da bir seçenektir.

Eğer dolaşım sistemine emboli atılması gibi bir durum söz konusu ise internal juguler ven bağlanması veya çıkarılması işlemi uygulanabilir. Ayrıca antikoagulan tedavi uygulanması, gerekebilir. Bu durum cerrahi müdahaleye başvurulsa dahi hayati tehlikeyi barındırır.

Hidrosefalus

Otitik hidrosefalus da denilen bu durum beyin-omuruil sıvısının basıncında oluşabilecek bir artma ile ortaya çıkan durumdur. Genel olaral beyin-omurilik sıvı emilimindeki bozulma ile kendisini gösterir. Hem akut hem de müzmin otit komplikasyonu olarak gelişebilir. Hidrosefalus durumunda ortaya sıklıkla çıkan belirtiler arasında baş ağrısı, kusma ve görme bozukluğudur. Yapılacak göz dibi muayenesinde papilla da denilen ödeme rastlanması mümkündür. Bununla beraber sinüs trombozunun belirti-bulguları da saptanabilir.

Hidrosefalusun tedavisi iki amaca yöneliktir. Birinde sinüs trombozunda uygulanan tıbbi-cerrahi tedavi söz konusudur. Diğer yandan beyin-omurilik sıvısındaki basıncı düşürmek amacıyla; diüretik, kortizol, lomber drenaj uygulamaları yapılır. Sinüs trombozu ve bununla beraber eşlik eden hidrosefalusa tıbbi ve cerrahi müdahale yapılsa dahi önemli hayati risk içerebilir. Tüm bunlarla beraber hidrosefalusun kalıcı hale dönmesi olasılığı da bulunmaktadır.

Menenjit

Beyin zarlarının akut iltihabı ile oluşan komplikasyon menenjittir. Kulak tabanlı menenjit, genellikle akut otit bazı durumlarda müzmin otit komplikasyonu olarak gelişme gösterebilir. Menenjit, akut otit sıklıkla kafa içi komplikasyonudur. Bakteriler orta kulak ve mastoidden beyin zarlarına ulaşırlar. Bunu kemik tahribatlarını, labirent-akuaduktus koklea yolunu ya da venöz yolları izleyerek yapar. Bu tip menenjitler salgın neticesinde oluşan menenjitlerin aksine meningokoklarla değil akut otitin etkeni olan streptococcus pneumoniae ve haemophilus influenzae ile meydana gelirler.

Giderek artan streptokok menenjitinin hayati riski bulunmaktadır. Ayrıca ossifikan labirentit meydana getirerek işitme kaybına neden olma riski de oldukça yüksektir. Menenjit belirtilerinde sıklıkla ense sertliği, baş ağrısı, yüksek ateş, şeker azalması gibi semptomlar sayılabilir. Menenjitin tedavisinde ise beyin bariyerini aşabilen ve bakterilere etki etmeyi başaran antibiyotiklerin kullanımı vardır. Bununla beraber zar intaksa miringotomi uygulanmaktadır. İşitme kaybı tehlikesini en aza indirmek maksadıyla yüksek dozda kortizola başvurulabilir. Bu genelde deksametazon olur.

Akut otitlere bağlı menenjitte genellikle tedavi yöntemi olarak bu şekilde bir yön izlense de başka komplikasyonlar söz konusu ise enfeksiyon kaynağına yönelik bir müdahale söz konusu olmalıdır. Yani bu durumda mastoidektomiye gerek vardır.

Müzmin otitlere bağlı olarak ortaya çıkan menenjitlerde ise yukarıdaki tedavilere ek olarak hastanın genel sağlık durumu el verdiğinde enfeksiyon kaynağını bularak yok etme amaçlı timpanomastoid cerrahi tedavisi uygulanmaktadır. Kulak merkezli menenjitlerin büyük kısmı uygulanacak bu tedavi yöntemleri ile iyileştirilebilse de işitme kaybı gibi riskleri barındırmaktadır.